DEPRESSÃO

DEPRESSÃO PODE AFETAR MULHERES COM O TDAH

Gostaria de lembrar aos nossos leitores que o TDAH ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é uma condição freqüente, crônica e que pode levar a sérios comprometimentos na vida da pessoa que sofre desse transtorno. O TDAH pode cursar sozinho, em sua forma pura, mas as pesquisas científicas e a prática clínica nos mostram que em 70 a 80% dos casos o TDAH cursa ao lado de outras condições psiquiátricas, em geral uma ou duas. Doenças que se manifestam no mesmo período de tempo são chamadas de comorbidades e precisam ser detectadas e tratadas individualmente por profissionais especializados em Saúde Mental da Infância e Adolescência. A presença de comorbidade(s) geralmente dificulta o diagnóstico podendo confundir o profissional menos experiente e normalmente sugere quadros de maior gravidade. Uma das comorbidades freqüentemente encontradas no TDAH em adultos, adolescentes e crianças é o Transtorno Depressivo Maior (TDM) ou Depressão e é dela que vamos falar nesse artigo. É de suma importância conhecermos bem todos os sinais e sintomas da Depressão para podermos fazer um diagnóstico e tratamento acurados.
Os Transtornos Depressivos ou “depressão”, sempre me deixou intrigada, especialmente em crianças e adolescentes. Trabalhar com crianças e jovens emocionalmente comprometidos é um desafio para o médico examinador e por isso mesmo pode ser vivenciado tanto como algo super gratificante como frustrante ou até mesmo fascinante ou confuso.
Não é novidade que a doença mental costuma ser sentida como um grande fardo para a família e para todos os que convivem com o seu portador, seja ele criança ou adolescente ou adulto. As maneiras com que cada família vai reagir podem ser as mais variadas. Usualmente, o que observamos, é a família tentar negar o problema e achar que tudo vai ficar bem. Ao longo de um tempo, as expectativas vão se multiplicando e a rejeição ao problema torna a vida diária insuportável. É comum vermos os pais se sentindo muito-culpados ou tentando culpar o cônjuge pelos transtornos que a doença traz. Muitos, numa atitude desesperada, enchem-se de expectativas irreais e exageradas para com os filhos, querendo que eles se transformem no oposto, a custa de muitas brigas, mágoas e ressentimentos. Após um certo tempo, vemos que os pais, sentindo-se exaustos, incompetentes, frustrados e decepcionados, acabam por se tornarem hostis à criança, sentindo-se agredidos por eles e nesse momento irrompe um clima quase insustentável na família, onde a incidência de separações desses pais aumenta muito, assim como a pressão que e feita sobre a criança, que a essa altura já incorporou uma falsa autoimagem negativa, com sentimentos de insuficiência, fracasso global, rejeição, incompreensão, tristeza e desesperança, sentimentos esses, significativos. Usualmente, é nesse momento, onde a dinâmica familiar encontra-se desestruturada e caótica, que pode advir um transtorno depressivo – que pode se manifestar de modos distintos, seja com o quadro clássico de humor deprimido, retardo psicomotor, sentimentos de tristeza profunda, desalento, desamparo, morte e etc., ou seja como sintomas de irritabilidade, mau humor, agitação, agressividade, falta de energia, etc. e que muitas vezes se sobrepõem aos sintomas do TDAH.
Nesse artigo abordaremos a DEPRESSÃO (TRANSTORNO DEPRESSIVO), em virtude da alta freqüência com que a comorbidade Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade-Depressão é observada na prática diária.

A Depressão é um distúrbio tão grave, tão incapacitante, tão devastador e ao mesmo tempo tão ignorado por médicos, familiares e até mesmo pelos próprios portadores. Mas é fato que transtornos que se caracterizam por serem internalizantes, ou seja, “silenciosos” e que portanto não incomodam as pessoas, têm muito mais chance de serem passadas “ao largo”, isto é, distante dos olhos dos profissionais clínicos e mesmo os de saúde mental.
Incrível, pois a Depressão é uma condição neurobiológica grave, deletéria e altamente prevalente na população geral. Segundo estudo epidemiológico feito no Brasil, sua prevalência ficou em 15,5% da população. Se formos fazer uma média de prevalência no mundo, a depressão atinge aproximadamente uma a cada dez pessoas, acometendo mais de 340 milhões de indivíduos. Levantamento feito pela OMS, Organização Mundial de Saúde, mostrou prevalência ao longo da vida de 16,8% para depressão, 4,3% para distimia e 1,5% para transtorno bipolar. Mulheres apresentam um risco duas vezes maior que os homens de apresentar um transtorno depressivo.
O problema se caracteriza por altos graus de autodepreciacão, culpa, auto-estima e autoconfiança baixas, apatia, falta de prazer nas atividades de um modo geral, alterações do apetite e do sono, sentimento de desamparo e desesperança, solidão, entre outros, levando a altas taxas de suicídio ao ano. Para não falar na redução da performance profissional, da decadência laborativa, do absenteísmo, entre outros, fazendo da depressão um dos mais devastadores transtornos de saúde pública do mundo, com a qualidade de vida seguindo uma espiral decrescente ao longo da vida.
A pessoa deprimida pode ficar inquieta, impaciente, intolerante, desatenta e desconcentrada, denotando claros prejuízos cognitivos. E é nessa hora que o profissional precisa ser experiente, para fazer o diagnóstico diferencial com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH.
É fundamental que o profissional seja experiente no assunto pois muitas outras doenças podem ser reflexos da depressão e normalmente costumam ser interpretadas como “tristeza”. Lembrar também que a Depressão se manifesta por sintomas emocionais e físicos e gera, ao longo de um tempo, uma exaustão física e mental, fragilizando o nosso sistema imunológico, fazendo com que outras patologias possam se instalar no nosso organismo. Daí ser tão importante o profissional saber distinguir entre doença primária e comorbidade. É lamentável que nos dias de hoje, muitos pacientes deprimidos passem por serviços de saúde primária e saiam sem diagnóstico.
A tonalidade do transtorno é sorrateira, podendo evoluir por anos camuflada em outros sintomas como fibromialgia, dores no corpo, asma, gastrite e outras doenças somáticas. Hoje em dia vemos profissionais das mais diversas especialidades tratando as depressões mais “típicas”, muito embora deixando passar desapercebidamente os casos leves, pela falta do hábito do médico na abordagem de sintomas emocionais. E o paciente deprimido, quer seja por esquecimento, apatia ou anergia, também não comente sobre o seu estado emocional e a situação vai piorando gradativamente. nos dias de hoje, muitos pacientes deprimidos passem por servicos ias se instalem no nosso organismo. Falta, ainda, na maioria das faculdades de medicina, o ensinamento dentro das especialidades clínicas do embasamento suficiente em psiquiatria para profissionais que não se especializam na área. E mesmo dentro da própria população a “depressão” ainda é vista como uma fraqueza, uma fase temporária, falta de esforço e de força de vontade, entre outros, e não como uma condição clínica real. Ao contrário de uma enfermidade clínica, a depressão afeta no paciente o sentido de si mesmo. Isso provoca medo e insegurança. O próprio paciente reluta em informar seus sintomas ao médico", por medo de estar “ficando louco”.
Reduzir todo o desagravo gerado pela depressão requer tempo e mudança, até mesmo mudanças de ordem cultural. É preciso entender e saber reconhecê-la em seus mais diversos graus. A depressão não é uma doença da alma. É um transtorno mental de ordem neurogenética e neuroquímica.
QUADRO CLÍNICO / SINTOMATOLOGIA –
1- ALTERAÇÕES NA AFETIVIDADE –
- humor deprimido ou irritabilidade, desproporcionais ao estímulo
- anedonia (falta de prazer geral), antecipação do desprazer
- apatia, abulia
- desinteresse, desmotivação
- sentimentos de cunho negativo, diminuição da auto-estima e autoconfiança, tristeza, “vazio”, auto-recriminação, autocomiseração, culpa, insegurança, etc.
- falta de vontade, falta de iniciativa, disfunção executiva.

2- ALTERAÇÕES NA PSICOMOTRICIDADE –
- retardo psicomotor, falta de energia
- preguiça ou cansaço extremo
- lentificação do discurso e do pensamento
- indecisão
- queixas de falta de memória
- agitação, predomínio de tensão
- falta de vontade e de iniciativa

3- ALTERAÇÕES NAS FUNÇÕES COGNITIVAS –
- tríade depressiva negativa (avaliações negativas acerca de si mesmo, do mundo e do futuro)
- temas recorrentes como ruminacões, privação, perda, morte, desamparo, doença, ruína financeira, aumento desproporcional das preocupações
- delírios congruentes com o humor envolvendo saúde, moral, relacionamentos e finanças, ou incongruentes com o humor, tipo persecutório.

4- SINAIS E SINTOMAS VEGETATIVOS –
- aumento ou diminuição do apetite
- diminuição da libido
- dores, sintomas físicos difusos
- desregulação circadiana da temperatura corporal, do ciclo sono-vigília e da secreção de cortisol
(Diagnósticos & Tratamentos, Dóris H. Moreno, 2006).

2 - DIAGNÓSTICO –
1- ANAMNESE –
Devemos pesquisar vários aspectos, como a idade de início do primeiro episódio, as características clínicas de cada episódio, a intensidade de cada episódio, os riscos para o paciente (risco de vida, da perda de empregos, de separação, potencial suicida), duração de cada episódio, natureza dos sintomas, padrão de recorrências, comorbidade com abuso de álcool e drogas ou outras substancias psicoativas, comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, antecedentes pessoais e familiares sugestivos de bipolaridade e antecedentes pessoais de doenças médico-sistêmicas.
2- EXAME PSÍQUICO –
1) aparência geral – vai depender muito da gravidade da depressão. Nos quadros graves, o paciente pode estar absorto, olhar para o vazio, sem brilho, podendo apresentar o sinal da testa franzida – sinal do ômega melancólico. Postura cansada, curvada, cabeça tendendo ao lado ou abaixo. Geralmente a pessoa deprimida vem trazida por um familiar, vestes próprias por vezes em desalinho, denotando total falta de vaidade e cuidados de higiene pessoal nos casos mais sérios. Na depressão agitada e ansiosa, a pessoa fica inquieta, passando um clima aflitivo de angústia, agonia e apreensão. Esfrega as mãos, os cabelos e pode não exibir necessariamente uma aparência depressiva típica. Por isso é tão importante o profissional ser um especialista em transtornos de humor, pois muitos casos de depressão ansiosa não recebem diagnóstico e tratamento corretos.
2) cognição e percepção – como já vimos, a depressão cursa com lentificação psíquica, com comprometimento da atenção, memória e do curso do pensamento. Como a concentração e atenção para leitura, fazer um relatório ou escrever um texto ou ver TV ficam prejudicados, tomar cuidado para não confundir com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH, pois para um profissional não avisado, os sintomas podem se parecer muito e se confundirem. O raciocínio fica mais lento bem como o tempo de latência de respostas. Essas, podem ser evasivas ou lacônicas. As idéias podem chegar a deliróides, de cunho persecutório, ruína, miséria, etc. as idéias de suicídio devem ser investigadas diretamente, sem rodeios, isso alivia o paciente e reforça o vínculo. Atividades mais complexas ficam prejudicadas, dando lugar a uma Disfunção Executiva, com comprometimento em tarefas que exijam organização e planejamento, prejudicando as atividades da vida diária e laborativa. Delírios podem estar presentes, congruentes ou não com o humor. Entre os primeiros, citamos os de ruína, falência financeira, hipocondríaco, e entre os não congruentes, temos os de auto-referência e os persecutórios. Ilusões visuais tipo catatímicas (olhar uma árvore e ver uma pessoa, por exemplo), visuais e auditivas e as alucinações geralmente auditivas (geralmente de cunho depressivo ou acusatório). Quanto pior o grau da depressão, pior fica a noção de morbidade bem como a capacidade de julgamento e crítica.
3) humor e afeto – o humor fica polarizado para depressão, podendo predominar tristeza, apatia ou irritabilidade. A pessoa pode chorar muito ou não conseguir chorar. Ele sempre fica hipersensível aos estímulos, ressentindo-se e magoando-se com mais facilidade. Uns ficam incapazes de se emocionar e dizem estar com “sentimento de falta de sentimentos”. Já a afetividade refere-se a sentimentos de angustia, ansiedade, auto-estima baixa, medo ou temor irracional e difuso, desânimo, insegurança, inadequação, inutilidade, incompetência, vazio, indiferença e desinteresse. O humor pode oscilar durante o mesmo dia. A incapacidade de sentir prazer ou anedonia pode estar parcial ou global, até mesmo para coisas que gostava anteriormente, hobbies, etc., ficando tudo cinza, chato e sem graça.
4) comportamento e psicomotricidade – ocorre lentificação psicomotora, com redução dos movimentos espontâneos, aumento da latência de resposta e hipomimia (redução do brilho e expressividade facial), com anergia e queda na produção física e intelectual. A abulia (comprometimento da volição) e a falta de iniciativa e de tomada de decisões interfere de modo global no dia-a-dia do indivíduo, que fica “amarrado” para resolver compromissos no trabalho, em casa e na vida pessoal, de modo global. Graus extremos de lentificação psicomotora são chamados de estupor depressivo, um quadro grave onde a pessoa fica imóvel, em mutismo, não se alimenta, e que precisa de tratamento urgente com ECT, eletroconvulsoterapia, que é uma solução inócua e imediatamente eficaz para os casos de estupor.
3 – EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES
O exame clínico do paciente segue a rotina da prática médica. Os exames laboratoriais comumente usados na depressão, para a avaliação de outros possíveis transtornos (diagnóstico diferencial) incluem:
hemograma completo,
exame de função renal (uréia e creatinina),
hepatograma completo (AST, ALT, gama-GT, amilase, bilirrubinas),
exames de função tireoidiana (T3, T4, T4 livre, TSH, anticorpos antitireoidianos como os anticorpos antitireoglobulina (anti-TIREO), antitireoperoxidase (anti-TPO), anti-receptor do TSH (Trab) e anticorpos antimicrossomais (AAM), glicemia, dosagem sérica de eletrólitos (Na/K, Ca, Mg), reação sorológica para sífilis,

RX de tórax
Eletrocardiograma
Caso haja necessidade de investigação mais detalhada, recomenda-se a solicitação de um eletroencefalograma, uma TC (tomografia computadorizada) ou RMN (ressonância magnética nuclear) de cabeça, urinocultura, clearance de creatinina, sorologia para HIV e dosagem sérica e urinária de substâncias psicoativas.

4 – SUBTIPOS DE DEPRESSÃO

1 – LUTO – é um sentimento normal, compreensível e que faz parte da nossa vida. Dizemos que um luto normal pode levar até um ano. Depois, torna-se patológico, demandando intervenção psicológica e farmacológica, pois em 5% dos casos o quadro pode evoluir para um transtorno depressivo.

2 – DISTIMIA – é um quadro mais leve e crônico. As alterações do humor estão presentes na maior parte dos dias, todos os dias, por no mínimo 2 anos e não preenchem critérios para um episódio depressivo ou transtorno depressivo recorrente, tanto pela gravidade e duração dos sintomas. Pode haver oscilações do humor mas a prevalência é de um estado de cansaço e desânimo na maior parte do tempo. Os distímicos
geralmente se mostram excessivamente preocupados e com sentimento persistente de inadequação diante da vida, mas não costumam ter alterações na libido, apetite e na parte psicomotora. Podem somatizar, e costumam queixar-se de letargia, inércia, anedonia (falta de prazer nas coisas) e piora matinal. 25% a 50% dos adultos distímicos podem apresentar latência do sono REM diminuída, maior densidade de sono REM, sono de ondas lentas reduzido e prejuízo na continuidade do sono. Na maior parte dos casos, a distimia se inicia na adolescência ou no princípio da idade adulta. Mais de 90% dos distímicos evoluem para um episódio de transtorno depressivo maior, o que corresponde a um prognóstico desfavorável e com menor probabilidade de remissão completa dos sintomas depressivos e uma maior tendência à resistência aos tratamentos.

3 – DEPRESSÃO MELANCÓLICA – ou endógena (termo não usado mais) caracteriza-se pelo predomínio de sintomas somáticos, vitais ou biológicos, como a perda de interesse ou prazer em atividades que antes gostava, piora matinal, falta de reatividade do humor, retardo psicomotor, perda importante do apetite e perda de peso. Recentemente, o retardo psicomotor foi o sintoma caracterizado como “marcador” da melancolia, sendo um achado necessário e suficiente para o seu diagnóstico.

4 – DEPRESSÃO ATÍPICA – apresenta uma inversão dos sintomas somáticos como aumento de apetite e ou ganho de peso, dificuldade para conciliar o sono, hipersônia maior que 10hs/d ou 2hs a mais do que quando não deprimido, sensação de corpo pesado ou “paralisia de chumbo”, sensibilidade exacerbada à rejeição interpessoal e reatividade do humor nos diversos ambientes. Estudos mostram que pacientes com depressão atípica evoluem mais freqüentemente para Bipolares tipo II e têm história familiar de bipolaridade.

5 – DEPRESSÃO SAZONAL – inicia-se recorrentemente no outono/inverno com remissão na primavera, sendo incomum no verão. Esses episódios devem repetir-se por 2 anos consecutivamente sem episódios não-sazonais durante esse período. A depressão sazonal pode cursar nos padrões de um transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipos I ou II ou transtorno depressivo recorrente. Observar se há estreita correlação temporal entre o início dos episódios e a estação do ano, outono/inverno. A prevalência é maior entre jovens que vivem em maiores latitudes. Os sintomas mais comuns são letargia, diminuição de atividade, isolamento social, diminuição da libido, hipersônia, aumento do apetite, “fissura” por carbohidratos e ganho de peso. Alguns portadores podem sentir-se com mais energia na primavera, ficando mais ativos e sociáveis e com aumento libido, menos necessidade de sono, redução do apetite e perda de peso. Assim, esses tipos de quadros sugerem episódios hipomaníacos e portanto poderiam ser classificados como bipolares tipo II.

6 – DEPRESSÃO PSICÓTICA – é um quadro grave, com a presença de delírios e alucinações. Os delírios podem ser congruentes com o humor, por exemplo, idéias de ruína, pecado, doença sem cura, pobreza, desastres e outros. As alucinações auditivas são geralmente acusatórias e depreciativas e as alucinações olfativas ocorrem como um odor putrefato. 14 a 25% das depressões são depressões psicóticas. É mais comum em mulheres.

TDAH

TDAH,

por Sam Goldstein:
A existência do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade como um distúrbio clínico é irrefutável. Apesar da etiologia e do perfil sintomático permanecerem em constante debate, os sintomas e conseqüências do TDAH são facilmente observáveis.
Embora teorias retratem o TDAH como um transtorno do desenvolvimento, isto não deve ser encarado como um obstáculo para aceitarmos tal condição como um fator presente durante a vida de um indivíduo, ainda que os métodos científicos requeiram mais do que hipóteses para escrevê-lo como fato. Apesar do conhecimento de milhares de artigos que falam sobre o TDAH, a literatura é escassa quando se trata de tal distúrbio em adultos.
A quantidade destes estudos vem aumentando significativamente ano após ano, inclusive estudos longitudinais que mostram o distúrbio da infância até a idade adulta. Cada uma destas publicações envolvem a promessa de novos dados sobre o comportamento do TDAH na fase adulta. O tempo determinará quais caminhos seguir e quais serão os resultados finais.
Infelizmente, as publicações atuais do TDAH em adultos não são baseadas em dados científicos, e sim, em "impressões" clínicas de determinados profissionais. Tanto na prática clínica quanto nas pesquisas, há incompreensão quanto ao processo diagnóstico, particularmente no que se refere ao fato de que um conjunto de sintomas presentes na infância pode estar presente também na fase adulta.
Por exemplo, algumas pesquisas sugerem, baseadas em revisão de literatura, que à medida que o indivíduo envelhece (quanto mais anos se passem), os sintomas que são encontrados facilmente na infância tornam-se "encobertos", mascarados. Porém, quando dados são coletados levando-se em consideração o sexo do indivíduo e sua evolução cronológica, fica claro que os sintomas do TDAH persistem e causam prejuízo para um grupo significativo de adultos. Estes adultos referem problemas psicológicos, apresentam mais dificuldade para dirigir e freqüentemente mudam de emprego. Também com freqüência referem uma experiência educacional inconsistente e casamentos múltiplos. Não estou sugerindo que seria impossível para alguém com TDAH obter um título de graduação ou manter um relacionamento estável, digo apenas que estes indivíduos terão mais dificuldades de consegui-los do que um adulto normal na população geral.
A natureza biopsicossocial do distúrbio através dos anos tem se tornado aparente e de forma crescente, nos últimos 15 anos. Adultos com TDAH demonstram maior dificuldade quando perdem a atenção, pois não conseguem mudar de tarefa ou desviar sua atenção para um novo assunto satisfatoriamente. Quando submetidos a testes neuropsicológicos, freqüentemente apresentam dificuldades para manter a atenção, planejar uma ação, organizar o raciocínio, lidar com pistas visuais e manter a atenção auditiva. Alguns pesquisadores sugerem que o TDAH pode refletir um padrão mal adaptado de habilidades desenvolvidas baseadas em um modelo de evolução, mas a literatura sobre isso é limitada.
Não há estudos que revelem qualquer vantagem que indivíduos com TDAH apresentem sobre indivíduos normais. Além disso, o crescente reconhecimento de que o distúrbio reflete não só um problema de atenção, mas também um problema de auto-regulação ou autocontrole fornece algumas hipóteses para explicar uma infinidade de problemas geralmente identificados em adultos com história de TDAH.
Isso explica que, além de desenvolver e adaptar um valiosos leque de qualidades, indivíduos com TDAH sofrem uma "fraqueza" para desenvolver uma auto-regulação e funções executivas eficientes.
É estimado que aproximadamente um terço dos adultos com TDAH progride satisfatoriamente em sua vida adulta. Outro terço destes adultos continua apresentando alguns problemas, enquanto que o último terço deles freqüentemente desenvolve alterações significantes. Levando-se em consideração estudos com resultados bem conduzidos, conclui-se que 10% a 20% dos adultos com história de TDAH apresentam dificuldades; 60% continuam apresentando sintomas de TDAH e experienciam problemas emocionais, acadêmicos e sociais pelo menos em nível leve a moderado. Finalmente, 10% a 30% desenvolvem problemas anti-sociais ou outras co-morbidades como ansiedade e depressão.
Muitas dessas dificuldades estão ligadas a continuidade, severidade e persistência dos sintomas do TDAH. Estudos estão demonstrando que adultos com TDAH relatam os mesmos sintomas descritos quando a patologia é diagnosticada na infância, mas o impacto desses sintomas em suas vidas é diferente. Além disso, pelo menos em grau leve, a maioria dos adultos da população geral relata alguns sintomas relacionados com falta de atenção e controle de impulsos.
Um crescente número de autores que pesquisam o modelo de desenvolvimento tem demonstrado que certos comportamentos que se apresentam na infância podem prever, de modos geral, risco de problemas na idade adulta assim como identificam fatores que reduzem o risco e aumentam a chance de uma transição satisfatória para a idade adulta.
De modo geral, alguns fatores que favorecem ou protegem a criança de alterações psiquiátricas também envolvem a criança com TDAH (atualmente os dados são limitados quanto a tais fatores específicos para o TDAH). Fazer parte de uma família com condições mínimas de sobrevivência (acima do nível da miséria), com pais livres de problemas psiquiátricos e emocionalmente e fisicamente presentes na vida da criança são fatores que predizem um bom desenvolvimento.
Especificamente no que se refere ao TDAH, o desenvolvimento de comportamento agressivo, depressão e abuso infantil pode aumentar o risco de desvios na idade adulta. Outros fatores que podem interferir no desenvolvimento infantil são pais portadores de psicopatologias, dificuldades de aprendizagem e cognição diminuída. Há uma tendência que sugere que a combinação de medicação, terapia cognitiva e treinamento de algumas atividades seja benéfica para adultos com TDAH.
Dr. Sam Goldstein é Editor-chefe do Journal of Attention Disorders Co-Editor do Attention Magazine, as revistas mais conceituadas nos Estados Unidos sobre o TDAH. Ele também é Co-Editor da série The Guilford Press, Risk and Resilience. Escreveu inúmeros artigos, textos e livros e é respeitado em todo o mundo como especialista em TDAH.

DISFUNÇÃO SEXUAL É UM PROBLEMA FREQUENTE NA MENOPAUSA

A sociedade ocidental tem-se tornado progressivamente mais liberal em relação às questões ligadas à sexualidade humana. Cada vez de maneira mais precoce, homens e mulheres apresentam questões ligadas à sua vida sexual. Da mesma forma, a expectativa de vida da população tem aumentado nas últimas décadas, na maioria dos países, e a preocupação das pessoas tem-se voltado para a sua qualidade de vida, e, entre seus indicadores, a atividade sexual satisfatória tem sido um dos mais citados (Mendlowicz e Stein, 2000).Promover a saudável vida sexual contra todos os preconceitos culturais e religiosos vigentes passou a ser um tema constante na área da saúde, levando em todo o mundo à necessidade de aumento dos temas ligados à sexualidade no currículo médico (Wagner, 2005).Estudos realizados em diferentes países apontam para o fato de que as disfunções sexuais (DS) são bastante prevalentes na população geral. Pelo menos um terço dos homens e das mulheres de uma comunidade apresenta queixas sexuais de gravidade suficiente para necessitar de cuidados clínicos (Laumann et al., 1994; 1999).Diferentes fatores interferem negativamente na atividade sexual humana, como transtornos psiquiátricos(incluindo tabagismo), doenças médicas gerais (particularmente diabetes, deslipidemias, hipertensão, doenças cardiovasculares) e neurológicas, medicações, conflitos interpessoais, crenças culturais e combinações desses diferentes fatores (Zorzon et al., 1999; Kennedy et al., 2000; Bergmark et al., 1999; Enzlin et al., 2002).No entanto, quando se trata da relação com transtornos psiquiátricos, a avaliação da vida sexual era, até há pouco tempo, freqüentemente negligenciada. Um dos principais aspectos dessa relação com a expansão dos tratamentos farmacológicos é a interferência dos psicofármacos na esfera sexual e reprodutiva, incluindo o ciclo menstrual, a gravidez e a amamentação.Com o maior conhecimento das principais síndromes psiquiátricas e em função da difusão pela imprensa leiga de dados sobre psicofarmácos, pacientes questionam sobre efeitos colaterais dessas drogas, opinam sobre suas preferências e revelam seus temores, particularmente sobre gravidez, amamentação, ganho de peso e disfunções sexuais durante o uso dessas medicações (Brixen-Rassmussen et al., 1982; Wisner et al., 1993).

Disfunção sexual é um problema freqüente na menopausa. Dor durante as relações é uma das queixas mais freqüentes em mulheres que entram na menopausa. Entretanto, muitas mulheres encaram essa situação como um processo natural do envelhecimento. Ao contrário, outras mulheres na pós-menopausa descobriram que não precisam experimentar os problemas sexuais desse período em silêncio, e muitas estão procurando ajuda antes desses problemas se tornarem crônicos.
Não raro, “por trás da dor” existe uma outra disfunção sexual, que cabe ao médico averiguar e que na maioria das vezes é a baixa do desejo sexual e da excitação sexual.
Essa situação resulta da queda dos estrógenos, que ocorre na menopausa, além de queda dos hormônios progestagênicos e androgênios. Com a correção da disfunção sexual surge o aparecimento da resposta sexual que corresponde a um “aumento do desejo, da excitação e das fantasias”.
É difícil tratar o corpo sem se preocupar com a mente. Os distúrbios sexuais podem ter origem física e psíquica - como, por exemplo, na associação de depressão e dor causada pela atrofia do tecido de revestimento da vagina.
Os distúrbios sexuais mais comumente diagnosticados entre as mulheres incluem:
· Desejo sexual hipoativo - diminuição da libido
· Distúrbio da excitação sexual feminina - ausência de resposta adequada ao estímulo sexual, afetando a lubrificação vaginal e o fluxo sangüíneo para a região genital
· Distúrbio do orgasmo feminino - o orgasmo não é atingido plenamente ou é atingido com dificuldade
· Dispareunia - dor durante a relação sexual, geralmente causada pela vaginite atrófica
Para o tratamento da disfunção sexual, daremos preferência a um antidepressivo que não interfira na função sexual, como é o caso da bupropiona. Em muitos casos, a associação de terapia sexual e outras modalidades terapêuticas é bastante eficaz.
Uma pesquisa do "National Health and Social Life Survey" indica que a disfunção sexual feminina é superior à masculina. Em mulheres entre 18 e 59 anos, 32% revelaram não se interessar mais por sexo e 22% não acham o sexo uma fonte de prazer.
É então que aparecem as crises de meia-idade, em que a quebra da auto-estima deixa uma nuvem negra sobre a cabeça de homens e mulheres.Quais são as causas das disfunções sexuais?Várias são as causas que para uma maior compreensão didática e são dividas em vários grupos. Condições médicas em geral podem ser causas diretas ou indiretas desses distúrbios. Doenças vasculares associadas com diabetes pode levar a uma diminuição da excitação sexual; doenças do coração e pulmões podem dificultar a atividade sexual devido à falta de ar que essas pode causar; incontinência urinária pode levar a desconforto e vergonha diminuindo a atividade sexual. Tratamentos adequados das doenças crônicas podem levar a uma melhora clínica facilitando a atividade sexual.O uso de drogas, sejam elas ilícitas, devido à auto-medicação ou necessárias para tratamento de alguma condição médica (antidepressivos, ansiolíticos, lítio, digoxina, alguns anti-hipertensivos, contraceptivos orais, anti-alérgicos, etc), cigarro, álcool também são responsáveis por distúrbios sexuais.Problemas ginecológicos contribuem fisicamente para dificuldades sexuais: cistite, câncer de mama (diminui a simbolização sexual feminina) e outras malignidades. As mudanças ginecológicas durante a vida de uma mulher podem mudar sua sexualidade: puberdade, gravidez, período pós-parto e climatério.Na puberdade, podem haver problemas quanto à identidade sexual, imaturidade psíquica e orgânica que gera incertezas e inseguranças. A gestação e período pós-parto estão geralmente associados com uma diminuição do desejo sexual que pode se prolongar na lactação. O estado de hipoestrogenismo (diminuição de estrógeno - um hormônio feminimo muito importante na regulação do ciclo menstrual dentre várias outras coisas) desencadeado pela menopausa pode levar a alterações no humor, ressecamento da vagina o que pode trazer além de uma diminuição do desejo sexual, alguma dor com relação ao ato em si (dispareunia).
Uma pesquisa sobre sexo nos EUA, denominada "National Health and Social Life Survey" e que foi publicada pelo jornal médico JAMA 1999, revelou que 43% das mulheres adultas norte-americanas relata um ou mais problemas sexuais, pelo menos uma vez na vida. Segundo a pesquisa, 80% das mulheres com menos de 55 anos, casadas ou vivendo em concubinato, declararam que relações sexuais têm muita importância para sua qualidade de vida. Porém, os restantes 20% consideram que sexo não tem muita importância ou importância alguma.
Á pergunta sobre a importância das relações sexuais na qualidade de vida, as mulheres pesquisadas responderam "sim", nas seguintes proporções:
Mulheres na faixa de 45 a 59 anos: sim, para quase 80% delas;
Mulheres na faixa de 60 a 74 anos: sim, para mais de 50% delas;
Mulheres com mais de 75 anos: sim, para mais de 40% delas.

A vida sexual continua sendo um aspecto importante da qualidade de vida em geral, mesmo para mulheres com idades mais avançadas.

"Se considerarmos que, nas próximas duas décadas, quase 40 milhões de mulheres norte-americanas irão passar pela menopausa e que os estereótipos relacionados a mulheres de meia idade estão mudando, é muito importante que os médicos especialistas se preocupem em ajudar as mulheres nessa área da saúde", afirma o médico.
Segundo ele, as principais queixas das mulheres na fase pós-menopausa se referem à perda do apetite sexual, à menor resposta a estímulos sexuais, à falta de lubrificação vaginal, a dores durante o intercurso sexual, à diminuição da freqüência das relações sexuais e a parceiro com disfunção sexual.
"Outro aspecto relevante dessa fase é que as mulheres com maior interesse em relações sexuais antes da menopausa são as que experimentam maior ansiedade, em função das mudanças que ocorrem na saúde sexual delas", diz Michael Born.
Ele explica que alguns dos fatores que afetam as atividades sexuais na menopausa são o processo de envelhecimento, o desempenho sexual antes da menopausa, distúrbios psiquiátricos, problemas psicológicos, elementos culturais, disponibilidade de parceiro, dificuldades de relacionamento
"Num grupo de 308 pessoas, apenas 14% informou o médico espontaneamente sobre seu problema de disfunção sexual. E 55% só confirmou o problema diante de uma pergunta específica do médico. Isso mostra que as mulheres tendem a não falar espontaneamente com o médico sobre disfunção sexual", conclui o ginecologista.
Disfunções sexuais são altamente prevalentes em mulheres e relacionadas, entre outros fatores, a estados afetivos, aspectos socioculturais, situações interpessoais e psicofármacos.

DEPRESSÃO

Todos os ítens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.
1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0. Ausente.
1.Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.
2.Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3.Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.
2. SENTIMENTOS DE CULPA
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.
3. A doença atual é um castigo.
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.
3. SUICÍDIO
0. Ausente.
1. Sente que a vida não vale a pena.
2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte.
3. Idéias ou gestos suicidas.
4.Tentativa de suicídio ( qualquer tentativa séria, marcar 4).
4. INSÔNIA INICIAL
0. Sem dificuldades para conciliar o sono.
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora.
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA
0. Sem dificuldades.
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.
2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2( exceto p/ urinar).
6. INSÔNIA TARDIA
0. Sem dificuldades.
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama.
7. TRABALHO E ATIVIDADES
0. Sem dificuldades.
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada a atividades, trabalho ou passatempos.
2. Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão e vacilação (sente que precisa esforçar-se para o trabalho ou atividade).
3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo).
4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de realizá-las sem ajuda.
8. RETARDO (lentidão de idéias e fala; dificuldade de concentração; atividade motora diminuída)
0. Pensamento e fala normais.
1. Leve retardo à entrevista.
2. Retardo óbvio à entrevista.
3. Entrevista difícil.
4. Estupor completo.
9. AGITAÇÃO
0. Nenhuma.
1. Inquietude.
2. Brinca com as mãos, com os cabelos,etc.
3. Mexe-se, não consegue sentar quieto.
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
10. ANSIEDADE PSÍQUICA
0.Sem dificuldade.
1. Tensão e irritabilidade subjetivas.
2. Preocupação com trivialidades.
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4. Medos expressos sem serem inquiridos.
11.ANSIEDADE SOMÁTICA
Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indisgestão, diarréia, cólicas, eructação;
Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;
Respiratórios: hiperventilação, suspiros; Freqüência urinária; Sudorese
0. Ausente :
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS
0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso no abdomen
2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações para os intestinos ou para sintomas digestivos.
13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL
0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaléia, mialgias.
Perda de energia e cansaço.
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. SINTOMAS GENITAIS
Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais
0. Ausentes
1. Leves
2. Intensos
15. HIPOCONDRIA
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda,etc.
4. Idéias delirantes hipocondríacas.
16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)
A - Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso.
1. Provável perda de peso associada à moléstia atual.
2. Perda de peso definida ( de acordo com o paciente)
3. Não avaliada.
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas alterações reais de peso
0. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.
1. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.
2. Mais de 1 Kg de perda por semana.
3. Não avaliada.
17. CONSCIÊNCIA
0. Reconhece que está deprimido e doente.
1. Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso, etc.
2. Nega estar doente.
18. VARIAÇÃO DIURNA
A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso NÃO haja variação, marcar "nenhuma".
0. Nenhuma
1. Pior de manhã.
2. Pior à tarde.
B - Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar "nenhuma" caso NÃO haja variação.
0. Nenhuma.
1. Leve
2. Grave
NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no ítem 18B) é que deve ser incluída na contagem final. O ítem 18 A não deve ser computado.
19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE
Tais como: sensações de irrealidade, idéias niilistas
0. Ausente
1. Leve.
2. Moderadas..
3. Graves.
4. Incapacitantes.
20. SINTOMAS PARANÓIDES
0. Nenhum.
1. Desconfiança.
2. Idéias de referência.
3. Delírio de referência e perseguição.
21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS
0. Nenhum.
1. Leves.
2. Graves.